★過去３年以内にあゆみ荘を利用したことのある方（宿泊代表者様のご登録がある方）★
下記のうち、②③以外をお知らせください。（ご住所に変更ある場合は③についてもお知らせください）。
なお直近１年以内にご利用があり、前回と同じ条件での利用希望の場合は、⑤利用希望日と⑬に「前回と同じ」等の書き方でも構いません。
★あゆみ荘のご利用が初めて（代表者様の登録がない）、または３年以上利用していない方★
①～⑬をお知らせください。
①代表者様お名前（問い合わせ氏名と同じであれば不要）
※団体様の場合、団体名および幹事様のお名前をご記入ください。
②フリガナ
③郵便番号・ご住所
④お電話番号（問合せお電話番号と同じであれば不要）
⑤ご利用希望日（例：○月○日から○泊／○月○日に日帰り利用 等）
⑥ご利用人数：
名
⑦ご利用者内訳
障害のある方：
13歳以上 名・6～12歳 名・6歳未満 名
障害のない方：
13歳以上 名・6～12歳 名・6歳未満 名
⑧障害種別（例：知的障害／聴覚障害…など。なお、車いすまたは電動車いすを利用されている場合は、その旨もお知らせください）
⑨お部屋数の希望（例：全員で１部屋／〇名と〇名に分かれて２部屋 等）
⑩あゆみ荘でお食事をとるご予定かどうか（夕・朝それぞれ）※お食事のご注文はご利用１週間前までにお願いいたします
⑪到着予定時間
⑫交通手段
⑬その他（例：小浴室Aを○時から利用希望／電動ベッドのある部屋希望／機能回復訓練室を○日夜間利用希望…など、ご希望・ご相談等あればご記載ください）
